机动车驾驶证遗失书面声明

本人遗失证号为：　　　　　　　　　　　 机动车驾驶证（准驾车型为　　　），于　　年　 月　 日申请补领。

如存在欺骗、贿赂等不正当手段获得驾驶许可的，本人愿承担相应后果。

特此声明。

      声明人（签字）：　　　　　　

　　             　　　　年　　月　　日