姓  名

性别

出生年月

身份证号码

残疾类别和等级

残疾证号

家庭住址

联系电话

自主选择分散培训项目名称

培训时间

就业单位名称

就业时间

（以上由残疾人本人填写）

补贴金额

分散培训补贴

（大写）              ￥：      元

村委（社区）

意见

村委盖章

经办人签名：

年  月   日

就业单位意见

单位盖章

主管签名：

         年  月   日

复审意见

村委盖章

经办人签名：

年  月   日

乡镇

（街道）

残联

意见

复审意见

单位盖章

经办人签名：

年  月   日

城区残联审批意见

单位盖章

审批人签名：

年  月   日

复审意见

村委盖章

经办人签名：

年  月   日

复审意见

   单位盖章

审批人签名：

年  月   日