姓  名

性别

出生年月

身份证号码

残疾类别和等级

残疾证号

家庭住址

联系电话

工商登记证号

注册资金

营业场所(种养)地址

开业(种养)时间

种养性质

种养规模

种养资金投入

（以上由残疾人本人填写）

补贴金额

创业补贴

（大写）              ￥：      元

村委（社区）意见

村委盖章

经办人签名：

年  月   日

乡镇（街道）残联意见

单位盖章

经办人签名：

         年  月   日

村委（社区）复核意见

村委盖章

经办人签名：

年  月   日

乡镇（街道）残联复核意见

单位盖章

经办人签名：

 年  月   日

城区残联审批意见

单位盖章

审批人签名：

年  月   日

复审意见 

   单位盖章

审批人签名：

年  月   日