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姓 名
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性别
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身份证号
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残疾类别
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残疾证号
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父(母)残疾情况
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姓 名
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身份证号
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残疾类别
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残疾证号
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家庭住址
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联系电话
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就读学校
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学历：
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开户银行
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帐户名
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帐（卡）号
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学校证明
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该生系我校 年级在读学生
学校盖章：
年 月 日
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乡镇（街道）
残联初审
意见
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专职委员意见： 残联意见：
签 名： 签 章：
年 月 日
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城区残 联
审 核 意 见
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签 章：
年 月 日
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注：1.受助学生就读阶段第一学期需凭《录取通知书》复印件或有关就读证明，残疾学生本人身份证（户口本）、残疾人证等复印件；属残疾人子女的，附父（母）身份证、残疾人证、有效《城乡低保救助证》等复印件。连续申请时，残疾学生不再提供以上证件，属残疾人子女的只需提供父（母）有效《城乡低保救助证》复印件。
2.学历：分学年受助学生指在读学历，成人教育指现有学历。
3.此表一式三份，乡镇（街道）残联、城区残联、市残联各存一份。
